Czas trwania szkolenia: od godz. 9.30 do ok. 16.00

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:
   • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 lipca 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1486) – nowość!;
   • Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) – nowość!;
   • dokumentacja indywidualna i zbiorcza;
   • dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna;
   • prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej: zakres wymogu podpisywania dokumentacji kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
   • podpisywanie dokumentacji przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego – kiedy można?;
   • prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej „jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej” – co to oznacza?;
   • dokument (a nie dokumentacja) prowadzony w jednej z postaci nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich – skutki;
   • ułatwienia w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej;
   • brak dokumentacji zbiorczej – kiedy? i kogo nie dotyczy?;
   • ograniczenie zakresu danych zawartych w dokumentacji medycznej;
   • nowe reguły prowadzenia i podpisywania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;
   • przekazywanie dokumentacji medycznej podmiotowi kierującemu na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
   • oświadczenia pacjentów składane jako reguła przez IKP;
   • zasady dołączania dokumentacji zewnętrznej;
   • zasady niszczenia dokumentacji papierowej;
   • asystenci medyczni z identyfikatorem;
   • wprowadzenie dokumentacji medycznej dla fizjoterapeutów;
   • inne zmiany;
   • przepisy przejściowe.
2. Konieczne elementy dokumentacji medycznej, w tym:
   • historia zdrowia i choroby;
   • historia choroby;
   • karta noworodka;
   • karta segregacji medycznej;
   • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
   • karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
   • karta wizyty patronażowej;
   • karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
   • karta wywiadu środowiskowo – rodzinnego;
   • karta medycznych czynności ratunkowych;
   • karta uodpornienia;
   • karta przebiegu znieczulenia;
   • karta obserwacji;
   • karta obserwacji porodu;
   • wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
   • protokół operacyjny;
   • okołooperacyjna karta kontrolna;
   • skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
   • skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
   • karta przebiegu ciąży;
   • książeczka zdrowia dziecka;
   • karta profilaktycznego badania ucznia (istotne zmiany!);
   • karta informacyjnej z leczenia szpitalnego;
   • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;
   • Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) – nowość!;
   • książeczka szczepień;
   • zaświadczenia;
   • orzeczenia;
   • opinie (lekarska lub wydawana przez inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych).
3. Przekazywanie do SIM danych zdarzenia medycznego:
   • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 czerwca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 1296);
   • najważniejsze zmiany: data i godzina udzielenia świadczenia zdrowotnego, kody Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF), przekazywanie danych przez głównego podwykonawcę, tzw. rejestr ciąż;
   • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 1253, z późn. zm.);
   • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 434, z późn. zm.), zwane „rozporządzeniem w sprawie zakresu niezbędnych informacji”;
   • odpowiednie stosowanie tego rozporządzenia także do podmiotów komercyjnych;
   • przekazywanie danych zdarzenia medycznego przez podmioty kontraktujące z NFZ również do SIM;
   • zakres przekazywanych danych (dla uproszczenia na przykładzie podmiotu leczniczego);
   • dane identyfikujące świadczenie zdrowotne, czyli przede wszystkim kod świadczenia zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia w sprawie zakresu niezbędnych informacji;
   • 24 jednostki statystyczne utworzone pierwotnie na potrzeby rozliczeń z NFZ;
   • 2 nowe jednostki statystyczne: osoba leczona w szpitalnym oddziale ratunkowym albo izbie przyjęć i segregacja medyczna w szpitalnym oddziale ratunkowym (nowość!);
   • ponadto data oraz godzina rozpoczęcia i zakończenia udzielania świadczenia zdrowotnego, kod przyczyny głównej i przyczyn współistniejących według ICD 10, kody zrealizowanych istotnych procedur medycznych według ICD 9 oraz numer identyfikujący e-skierowanie;
   • dane usługodawcy;
   • dane usługobiorcy;
   • dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego;
   • dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego;
   • dane dotyczące dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej zgodnie ze standardem HL7 oraz – w odniesieniu do dokumentacji obrazowej – w formacie DICOM, wytworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym;
   • inne dane pozwalające na identyfikację zdarzenia medycznego;
   • terminy przekazania;
   • sposób przekazania (format komunikatów elektronicznych).
4. Indeksacja EDM:
   • zgodność z Polską Implementacją Krajową (PIK) HL7 CDA (Clinical Document Architecture);
   • opracowanie „Minimalne wymagania techniczne” V1.4.7;
   • obowiązek posiadania repozytorium EDM podłączonego do SIM;
   • identyfikator nadawany przez system usługodawcy;
   • rodzaj EDM;
   • data wytworzenia;
   • tryb udostępniania (online/ offline);
   • adres repozytorium, w którym jest przechowywana dokumentacja medyczna;
   • jak to działa?
5. e-Skierowanie:
   • dokument elektroniczny, podpisywany na ekranie komputera;
   • wszystkie skierowania czy tylko niektóre?;
   • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej;
   • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 listopada 2021 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 2132);
   • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 398);
   • rehabilitacja lecznicza u świadczeniodawcy jako nowe e-skierowanie – obowiązkowo od 10 stycznia 2022 r.;
   • leczenie uzdrowiskowe i rehabilitacja uzdrowiskowa jako nowe e-skierowania – obowiązkowo od 1 lipca 2023 r. (nowość!);
   • kod dostępu do e-skierowania;
   • wydruk informacyjny, e-mail, esemes lub „inna uzgodniona forma”;
   • papierowe skierowanie od 8 stycznia 2021 r. – czy i jak je obsłużyć?;
   • przykłady braku dostępu do systemu P1 – czy trzeba odnotowywać?;
   • upoważnienie do wystawiania e-skierowań przez inne osoby (tryb i warunki);
   • aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania skierowań.
6. e-Recepta:
   • dokument elektroniczny, podpisywany na ekranie komputera;
   • e-recepta – postać papierowa zniesiona od dnia 8 stycznia 2020 r.;
   • wykaz wyjątków;
   • 1 e-recepta = 1 lek;
   • recepta zbiorcza (pakiet recept);
   • kod dostępu oraz klucz dostępu do recepty lub pakietu recept;
   • wydruk informacyjny, e-mail, esemes lub „inna uzgodniona forma”;
   • co z wizytami domowymi?;
   • inne przykłady braku dostępu do systemu P1 – czy trzeba odnotowywać?;
   • data ważności e-recepty;
   • udogodnienia dla pacjenta, ale jeden lek = jedna apteka (kiedy?);
   • upoważnienie do wystawiania e-recept przez inne osoby (tryb i warunki);
   • aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania recept.
7. COVID-19 a dokumentacja medyczna:
   • szpitale tymczasowe;
   • skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
   • Karta Szczepień.
8. Digitalizacja dokumentacji medycznej:
   • możliwość zmiany postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną (wyjątki);
   • jak następuje digitalizacja dokumentacji medycznej?;
   • czy można wykorzystać każdy z podpisów zewnętrznych?;
   • dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu;
   • obowiązek wezwania pacjenta do odbioru – przykłady jak optymalnie przeprowadzić proces od strony organizacyjnej;
   • możliwość digitalizacji deklaracji wyboru i dokumentów niezbędnych do rozliczenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
   • czy istnieje obowiązek digitalizacji dokumentacji medycznej?
9. Podłączenie systemów usługodawców do systemu P1:
   • definicja „elektronicznej dokumentacji medycznej” (ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia);
   • definicja „dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej” (rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej);
   • porównanie pojęć;
   • podłączenie systemów usługodawców (kogo dotyczy?) do systemu P1;
   • sposób rejestracji, czyli procedura utworzenia wniosku krok po kroku;
   • generator plików CSR oraz certyfikaty TLS i WSS;
   • podłączenie poprzez skorzystanie z aplikacji gabinet.gov.pl – dla kogo?;
   • co usługodawca zamieszcza w SIM w czasie rzeczywistym?;
   • co usługodawca zamieszcza w SIM niezwłocznie, nie później niż w terminie 1 dnia od zakończenia zdarzenia medycznego?;
   • Instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA;
   • terminy wdrożenia.
10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej:
    • informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
    • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;
    • karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
    • termin wejścia w życie;
    • czy te dokumenty należy zamieszczać w SIM?
11. Rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej:
    • opis badań diagnostycznych, innych niż laboratoryjne;
    • wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
    • jak rozróżnić które dokumenty od kiedy mają być elektroniczne?;
    • karta profilaktycznego badania ucznia (nowość!);
    • istotny przepis przejściowy;
    • Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) – nowość!
12. Pozostałe nowości elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM):
    • internetowe konto pacjenta (IKP);
    • aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania e-recept i e-skierowań;
    • e-zlecenie;
    • informacja dla pacjenta w formie SMS lub e-mail (wskazane w SIM);
    • indeksacja dokumentacji medycznej;
    • przekazywanie do SIM danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji;
    • terminy wdrożenia;
    • elektroniczna karta urodzenia – nowość;
    • elektroniczna karta martwego urodzenia – nowość!;
    • karta zgonu – w jakiej formie może być wystawiana? (nowość!).
13. e-ZLA, czyli zaświadczenie lekarskie w formie elektronicznej:
    • upoważnienie do wystawiania elektronicznych zwolnień lekarskich (e-ZLA) w formie decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
    • kwalifikowany podpis elektroniczny;
    • podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP;
    • sposób potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępny w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS;
    • elektroniczna skrzynka podawcza ZUS;
    • treść zaświadczenia lekarskiego;
    • profil informacyjny każdego lekarza;
    • rejestr zwolnień lekarskich w ZUS;
    • kontrola prawidłowości zwolnień lekarskich;
    • cofnięcie upoważnienia do wystawiania zwolnień lekarskich;
    • procedura awaryjna w przypadku braku możliwości dostępu do Internetu;
    • opis krok po kroku jak uzyskać decyzję ZUS, a następnie wystawić zwolnienie lekarskie w formie elektronicznej;
    • upoważnienie do wystawiania zwolnień lekarskich przez inne osoby (tryb i warunki).
14. Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej:
    • co sprawdzić przed nabyciem programu komputerowego?;
    • identyfikacja osoby dokonującej wpisu i rejestrowanych przez nią zmian;
    • wydruk w formach określonych w rozporządzeniu;
    • reguły skanowania dokumentacji papierowej do programu komputerowego;
    • zasady niszczenia dokumentacji papierowej – kiedy i jak?;
    • udostępnianie i eksport danych.
15. Dokumentacja prowadzona przez lekarza, pielęgniarkę lub położną wystawiających recepty dla siebie (pro auctore) albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (pro familiae).
16. Dokumentacja medyczna w badaniach klinicznych.
17. Dokumentacja medyczna w medycynie pracy.
18. Warunki i okres przechowywania dokumentacji medycznej.
19. Udostępnianie dokumentacji medycznej:
    • pacjentowi;
    • osobie trzeciej;
    • wykaz uprawnionych organów i podmiotów z ustawy;
    • pojęcie wyciągu, odpisu i kopii;
    • czy pacjent ma prawo do oryginałów dokumentacji?;
    • czy można przesyłać dokumentację medyczną za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej?;
    • nowa wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej;
    • wykaz zawierający informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej – obowiązkowy od 11 maja 2017 r.;
    • prawo do bezpłatnego udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu – ustawa zapewniająca stosowanie RODO obowiązująca od 4 maja 2019 r.;
    • zakres prawa do nieodpłatnego egzemplarza dokumentacji (wyłączenia);
    • brak opłaty bez wniosku pacjenta – jak się zachować przy udostępnianiu dokumentacji medycznej?
20. Zgoda na zabieg medyczny:
    • zgoda pacjenta;
    • zakres uprawnień opiekuna faktycznego;
    • prawa pacjenta małoletniego;
    • rola sądu opiekuńczego;
    • postępowanie wobec pacjenta nieprzytomnego;
    • prawo do informacji o stanie zdrowia.
21. Case study.
22. Zajęcia warsztatowe. Dyskusja.